Diagnóstico

Nombre y apellidos*

Edad*

Por favor, escribe un número entre 16 y 99.

Dirección*

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País

Email*

Teléfono*

Sexo*

Cómo nos ha conocido*

Antecedentes familiares con alopecia*

¿Considera estable su alopecia?

Tratamiento médico que realiza y periodo de tiempo que lleva*

Zonas a reparar en el trasplante capilar*

¿Se ha realizado algún trasplante capilar?*

¿Qué Dr. le operó?

¿Qué cantidad de injertos le pusieron?

¿Cuánto tiempo hace que se operó?

Suba 8 imágenes, 1 de cada perspectiva (fotos de ejemplo debajo)*

Suelta archivos aquí o

Consentimiento*

Estoy de acuerdo con la política de privacidad.